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Anmeldeformular
Besitzer / Begleitperson / Auftraggeber
Vorname
Name
Straße
PLZ
Ort
Telefon (privat)
Telefon (dienstlich)
Mobiltelefon
E-Mail
Patient
Rufname
Tierart/Rasse
Farbe
Gewicht
Geburtsdatum
Geschlecht
w
m
Kastriert
ja
nein
Freigänger
ja
nein
Tätowierung oder Chip-Nummer
Heimtierausweis-Nummer
Unverträglichkeiten und chronische Erkrankungen sowie bisherige Medikation
Dient das Tier zur Lebensmittelgewinnung oder gehört es zu einem wirtschaftlichen Bestand?
ja
nein
Verfügen Sie über eine Tierkrankenversicherung?
ja
nein
Versicherungsgesellschaft
Versicherungsschein-Nummer
Wie sind Sie auf unsere Praxis aufmerksam geworden?
Empfehlung
Internet
Verein
Soziale Netzwerke
anderes:
Ich willige ein, dass die erhobenen Daten auch für zukünftige Behandlungsverträge genutzt werden dürfen.
ja
nein
Ich willige ein, dass die erhobenen Daten, soweit erforderlich und notwendig, im Rahmen tierärztlicher Überweisungen an andere Tierarztpraxen, - kliniken übermittelt werden dürfen.
ja
nein
Ich willige ein, dass die erhobenen Daten, soweit erforderlich und notwendig, im Rahmen weiterführender Diagnostik an Untersuchungslabore und Institute übermittelt werden dürfen.
ja
nein
Ich willige ein, dass meine genannten personenbezogenen Daten sowie Daten der erbrachten tierärztlichen Leistungen an eine Verrechnungsstelle übermittelt werden dürfen, falls dies zu Abrechnungszwecken erforderlich sein sollte.
ja
nein
Ich willige ein, dass mich die Tierarztpraxis Dr. Hellen Bammel telefonisch oder per Post / E-Mail über Laborergebnisse und Terminplanung informiert.
ja
nein
Ich willige ein, dass mich die Tierarztpraxis Dr. Hellen Bammel telefonisch oder per Post / E-Mail informieren darf (z. B. Impferinnerung).
ja
nein
Ich willige ein, dass die erhobenen Daten auch im Rahmen einer Weiterführung der Praxis durch einen Nachfolger weiter bestimmungsgemäß genutzt werden dürfen.
ja
nein
Ich willige ein, dass meine Daten sowie Behandlungen / Rechnungen im Falle einer Tierkrankenversicherung an diese übermittelt werden dürfen.
ja
nein
Datenschutz
Datenschutz-Erklärung gelesen und akzeptiert
Senden
Anamneseformular
Besitzer / Begleitperson / Auftraggeber
Vorname
Name
Straße
PLZ
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Telefon (privat)
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Geschlecht
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Kastriert
ja
nein
Tätowierung oder Chip-Nummer
Heimtierausweis-Nummer
Anamnese
Vorstellungsgrund
Seit wann bestehen die Symptome / Erkrankung?
Wurde Ihr Tier aufgrund der bestehenden Erkrankung bereits tierärztlich behandelt?
ja
nein
Medikamente
Herkunft des Tieres
Herkunft
Züchter
Privat
Tierschutz / Tierheim
andere Herkunft:
Seit wann lebt das Tier bei Ihnen?
Auslandsaufenthalte?
ja
nein
Wenn ja, wo?
Seit wann in Deutschland?
Auf Reisekrankheiten untersucht?
ja
nein
Wenn ja, Befund / Diagnose:
Allgemeinzustand und Haltung
Leben mehrere Tiere in Ihrem Haushalt?
ja
nein
Wenn ja, welche:
Kondition / Allgemeinbefinden des Tieres:
gut / normal
vermindert
schlecht
Prophylaxe
Regelmäßige Impfungen?
ja
nein
Regelmäßige Entwurmung?
ja
nein
Regelmäßige Zecken- und Flohprophylaxe:
ja
nein
Wenn ja, was und wie oft?
unkastrierte Hündinnen / Katzen
Zykluserscheinung:
normal
Veränderung:
Wann war die letzte Läufigkeit / Rolligkeit?
Fütterung
Trockenfutter, Produkt:
Nassfutter, Produkt:
BARF, Zutaten:
Mahlzeiten pro Tag?
Appetit:
gut
mäßig
schlecht
Wasseraufnahme:
normal
vermindert
vermehrt
Verdauung
Häufigkeit Kotabsatz:
Kotfarbe:
Kotmenge:
viel
normal
wenig
Kotkonsistenz:
fest / hart
normal
weich / flüssig
Urinabsatz:
häufig
normal
selten
Erbrechen
Wenn ja, wann und was?
Gewichtsschwankungen:
ja
nein
Wenn ja, seit wann und wie?
Fragen nur bei Katzen
Freigänger
Wohnungskatze
Wurde Ihr Tier auf FIV und FeLV getestet:
nein
FIV
FeLV
Positive Befunde:
keine
FIV
FeLV
Sonstige Bemerkungen:
Wie sind Sie auf unsere Praxis aufmerksam geworden?
Empfehlung
Internet
Verein
Soziale Netzwerke
anderes:
Ich willige ein, dass die erhobenen Daten auch für zukünftige Behandlungsverträge genutzt werden dürfen.
ja
nein
Ich willige ein, dass die erhobenen Daten, soweit erforderlich und notwendig, im Rahmen tierärztlicher Überweisungen an andere Tierarztpraxen, - kliniken übermittelt werden dürfen.
ja
nein
Ich willige ein, dass die erhobenen Daten, soweit erforderlich und notwendig, im Rahmen weiterführender Diagnostik an Untersuchungslabore und Institute übermittelt werden dürfen.
ja
nein
Ich willige ein, dass meine genannten personenbezogenen Daten sowie Daten der erbrachten tierärztlichen Leistungen an eine Verrechnungsstelle übermittelt werden dürfen, falls dies zu Abrechnungszwecken erforderlich sein sollte.
ja
nein
Ich willige ein, dass mich die Tierarztpraxis Dr. Hellen Bammel telefonisch oder per Post / E-Mail über Laborergebnisse und Terminplanung informiert.
ja
nein
Ich willige ein, dass mich die Tierarztpraxis Dr. Hellen Bammel telefonisch oder per Post / E-Mail informieren darf (z. B. Impferinnerung).
ja
nein
Ich willige ein, dass die erhobenen Daten auch im Rahmen einer Weiterführung der Praxis durch einen Nachfolger weiter bestimmungsgemäß genutzt werden dürfen.
ja
nein
Ich willige ein, dass meine Daten sowie Behandlungen / Rechnungen im Falle einer Tierkrankenversicherung an diese übermittelt werden dürfen.
ja
nein
Datenschutz
Datenschutz-Erklärung gelesen und akzeptiert
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